病史采集包括哪几个方面的内容(病史采集)

发布时间:2024-07-22 06:30:41 编辑: 来源:
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哈喽,大家好~~~我是小编田甜,关于病史采集包括哪几个方面的内容,病史采集这个很多人还不知道,那么现在让田甜带着大家一起来看看吧!

一、现病史:包括以下5部分  根据主诉及相关鉴别询问  1)、病因、诱因  2)、主要症状的特点  3)、伴随症状  4)、全身状态:即发病后一般状态 (发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)  2、诊疗经过  1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查?  2)、做过哪些治疗,治疗效果如何?  二、既往史(相关病史)  相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等  2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项)  三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分  四、围绕主述来询问  单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大,而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的。

总之,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到手。

需要说明的是,诊断结果正确与否不作为评分的依据。

只要采集的项目和内容不缺即可。

  一、发热  病因诱因:有无受凉、创伤?  2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?  3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化  5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?  6、相关病史:  7、药物过敏史、手术史  ****************************************************************************  二、头痛  病因诱因:  2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?  3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化  5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?  6、相关病史:  7、药物过敏史、手术史  ****************************************************************************  三、胸痛  病因诱因:  2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?  3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化  5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?  6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?  7、药物过敏史、手术史  ****************************************************************************  四、腹痛  病因诱因:  2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?  3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况  5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?  6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?  7、药物过敏史、手术史  ****************************************************************************  五、关节痛  病因诱因:  2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?  3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化  5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?  6、相关病史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?  7、药物过敏史、有无关节手术史?  ****************************************************************************  六、水肿  病因诱因:  2、主要症状特点:水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?  3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化  5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?  6、相关病史:既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?  7、药物过敏史、手术史  ****************************************************************************  七、呼吸困难  病因诱因:  2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系?  3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化  5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?  6、相关病史:既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?  7、药物过敏史及其他过敏史?  ****************************************************************************  八、咳嗽与咳痰  病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?  2、主要症状特点:咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?  3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化  5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?  6、相关病史:既往有无类似病史?既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?  7、药物过敏史  ****************************************************************************  九、咯血  病因诱因:支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病  2、主要症状特点:咯血的性质(咳出还是呕出?)咯血的量?血液的颜色与性状?  3、伴随症状:有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?有无皮肤粘膜出血?是否伴黄疸?  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化  5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?  6、相关病史:既往有无类似病史?有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有无结核病史及结核病人接触史?个人工作史和吸烟史?  7、药物过敏史  ****************************************************************************  十、恶心与呕吐  病因诱因:  2、主要症状特点:发作急缓(持续性?间歇性?)恶心和呕吐的病程?呕吐的程度?频率?呕吐物的量、颜色、气味、性状?呕吐的前驱症状(吐前恶心?不伴恶心,突发性喷射状呕吐?)呕吐与进食的关系?  3、伴随症状:有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有无皮肤、巩膜黄染?有无头痛、头晕、意识障碍?  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化  5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?  6相关病史:既往有无类似病史?既往有无不洁食物史、传染病接触史?有无消化系统性疾病?有无高血压和头部外伤史?有无腹部手术史?有无肝肾疾病、神经官能症?末次月经是否正常(注意早孕)?  7、有无服药史及药物过敏史?  ****************************************************************************  十一、呕血  病因诱因:饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

  2、主要症状特点:呕血的病程(初发?复发?)首发时间、发作次数、持续时间?呕血量、颜色、性状?  3、伴随症状:有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?(了解出血量对全身的影响?)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?有无皮肤巩膜黄染?  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化  5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?  6、相关病史:既往有无类似病史?有无摄入粗糙食物史或异物?有无剧烈呕吐?有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有无血液病?有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史?  7、有无药物过敏史及消化道手术史?  ****************************************************************************  十二、便血  病因诱因:  2、主要症状特点:便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质(持续性?间歇性?)每次持续时间?每日便血次数?便血量?血液颜色?与大便的关系(相混?不相混?)便血形式(与大便一起排出?便后滴出?喷射性?纸巾上有鲜血?)注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

  3、伴随症状:有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化  5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?  6、相关病史:既往有无类似病史?有无剧烈呕吐史?有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病?有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史?有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史?  7、有无药物过敏史及胃肠手术史?  ****************************************************************************  十三、腹泻  病因诱因:  2、主要症状特点:起病急缓?病程?性质(持续性?间歇性?复发性?)大便的次数和每天大便的量?粪便的性状、颜色?  3、伴随症状:是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状?  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化  5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?  6、相关病史:既往有无类似病史?有无不洁食物史?近期有无腹泻病人接触史?有无消化系统疾病?有无服泻药史?流行病学史?  7、有无药物过敏史及胃肠手术史?  ****************************************************************************  十四、黄疸  病因诱因:  2、主要症状特点:起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性?)皮肤巩膜黄染程度及色泽?是否伴陶土样便?是否伴浓茶色或酱油色尿?注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

  3、伴随症状:是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力?是否有体重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血?  4、全身状态:发病以来体重和睡眠、大小便变化  5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?  6、相关病史:既往有无类似病史?有无肝炎或肝炎病人接触史?有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病?  7、药物过敏史  ****************************************************************************  十五、消瘦  病因诱因:体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦  2、主要症状特点:体重下降的时间和范围?食欲变化(亢进、正常、减退?)  3、伴随症状:是否伴发热(低热)、怕热多汗、盗汗?大小便次数是否正常?是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻?  4、全身状态:发病以来体重和睡眠是否正常?  5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?  6、相关病史:既往有无类似病史?有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病?有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病?  7、过去有无服用减肥药?有无药物过敏史?  ****************************************************************************  十六、心悸  病因诱因:心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症  2、主要症状特点:心悸病程、性质(间歇性或阵发性)?发作频率?持续时间?缓解因素?进展性况?与体力活动关系?  3、伴随症状:是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化  5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?  6、相关病史:既往有无类似病史?有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?有无烟酒嗜好?  7、药物过敏史  ****************************************************************************  十七、惊厥  病因诱因:特发性(癫痫)、症状性(各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍)  2、主要症状特点:惊厥发作形式(全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐)、发作时间、持续时间、缓解因素?  3、伴随症状:是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失?  4、全身状态:  5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?  6、相关病史:既往有无类似病史?有无脑部外伤史?有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?  7、药物过敏史  ****************************************************************************  十八、意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄)  病因诱因:急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病  2、主要症状特点:发病急缓?昏迷前有无前驱症状?意识障碍的程度?过程(时轻时重?波动性大?清醒后再度昏迷?)四肢自主运动和肌张力如何?  3、伴随症状:是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等?并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

  4、全身状态:  5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?  6、相关疾病:既往有无类似病史?有无心、肝、肺、肾等慢性疾患?有无糖尿病、高血压及脑部疾病?  7、有无药物过敏史?有无烟酒嗜好?  ****************************************************************************  十九、少尿  病因诱因:肾前性、肾实质性、肾后性  2、主要症状特点:每天排尿次数及尿量?小便颜色?  3、伴随症状:是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠及体重变化  5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?  6、相关病史:既往有无类似病史?有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?  7、药物过敏史  ****************************************************************************  二十、多尿  病因诱因:高渗性多尿、低渗性多尿  2、主要症状特点:每天的排尿次数及尿量?夜间排尿的次数和夜间尿量多少?  3、伴随症状:是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦?  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠及大小便情况?  5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?  6、相关病史:既往有无类似病史?有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?  7、近期有无服用利尿剂?有无药物过敏史?  ****************************************************************************  二十一、血尿  病因诱因:  2、主要症状特点:小便的颜色、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿)?  3、伴随症状:是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征?  4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便情况?  5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?  6、相关病史:既往有无类似病史?有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史?  7、药物过敏史  *********************************a*******************************************  二十二、休克(感染性、失血性、心源性、过敏性)  病因诱因:失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

  2、主要症状特征:起病缓急,进展速度?病程?血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

  3、伴随症状:是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛,高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状?  4、全身症状:发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。

  5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?  6、相关病史:既往有无出血史贫血史和外伤史?有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史?有无急性感染和传染病史?有无糖尿史?有无输血史和特殊用药史?  7、有无药物过敏史?。

本文分享完毕,希望对大家有所帮助哦。

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